Têgeha bingehîn
Xwarina Parenteral (PN) dabînkirina xwarinê ji rêya damarî ye wekî piştgiriya xwarinê berî û piştî emeliyatê û ji bo nexweşên giran. Hemû xwarin bi rêya parenteral tê dayîn, ku jê re xwarina parenteral a tevahî (TPN) tê gotin. Rêyên xwarina parenteral xwarina damarî ya periferîk û xwarina damarî ya navendî vedihewîne. Xwarina Parenteral (PN) dabînkirina damarî ya xurekên ku ji hêla nexweşan ve hewce ne ye, di nav de kalorî (karbohîdrat, emulsiyonên rûn), asîdên amînî yên bingehîn û ne-esasî, vîtamîn, elektrolît û elementên şopê. Xwarina Parenteral li xwarina parenteral a tevahî û xwarina parenteral a temamker a qismî tê dabeş kirin. Armanc ew e ku nexweş bikaribin rewşa xwarinê, zêdebûna giraniyê û başbûna birînan biparêzin, tewra dema ku ew nekarin bi rêkûpêk bixwin jî, û zarokên piçûk dikarin mezinbûn û pêşkeftina xwe bidomînin. Rêyên înfuzyona damarî û teknîkên înfuzyonê garantiyên pêwîst ji bo xwarina parenteral in.
Nîşaneyên
Nîşaneyên bingehîn ji bo xwarina parenteral ew kesên ku kêmasiya an têkçûna gastrointestinal hene, di nav de ew kesên ku piştgiriya xwarina parenteral a malê hewce dikin.
Bandorek girîng
1. Astengkirina gastrîkê
2. Têkçûna mijandina rêça gastrointestinal: ① Sendroma rûviya kurt: rezeksiyona berfireh a rûviya zirav >%70~80; ② Nexweşiya rûviya zirav: nexweşiya pergala parastinê, îskemiya rûvî, gelek fîstulên rûvî; ③ Enterîta tîrêjê, ④ Îshala giran, vereşîna cinsî ya dijwar > 7 roj.
3. Pankreatîta giran: Înfuzyona yekem ji bo rizgarkirina şokê an MODS, piştî ku nîşanên jiyanî stabîl dibin, heke felca rûvî neyê ji holê rakirin û xwarina enteral bi tevahî neyê tehmûlkirin, ew nîşanek ji bo xwarina parenteral e.
4. Rewşa katabolîk a bilind: şewitandinên berfireh, birînên giran ên tevlihev, enfeksiyon, û hwd.
5. Kêmbûna kêmasiya proteîn-kalorî pir caran bi bêserûberiya gastrointestinal re tê û mirov nikare xwarina enteral tehemûl bike.
Piştgirî derbasdar e
1. Dema perîoperatîf a emeliyatên mezin û trawmayê: Piştgiriya xurekî bandorek girîng li ser nexweşên bi rewşa xurekî ya baş nake. Berevajî vê, ew dikare tevliheviyên enfeksiyonê zêde bike, lê ew dikare tevliheviyên piştî emeliyatê ji bo nexweşên bi kêmxwarinek giran kêm bike. Nexweşên bi kêmxwarinek giran 7-10 rojan berî emeliyatê hewceyê piştgiriya xurekî ne; ji bo kesên ku tê payîn ku di nav 5-7 rojan de piştî emeliyatên mezin fonksiyona gastrointestinal baş nekin, divê piştgiriya xurekî ya parenteral di nav 48 demjimêran piştî emeliyatê de were destpêkirin heya ku nexweş bikaribe xwarina têr hebe. Xwarina enteral an vexwarina xwarinê.
2. Fîstulên enterokutan: Di bin şertê kontrolkirina enfeksiyonê û drenajkirina têr û rast de, piştgiriya xurekî dikare bibe sedema ku ji nîvê zêdetir fîstulên enterokutan xwe baş bikin, û emeliyata dawî bûye dermankirina dawîn. Piştgiriya xurekî ya parenteral dikare derdana şilava gastrointestinal û herikîna fîstulê kêm bike, ku ji bo kontrolkirina enfeksiyonê, baştirkirina rewşa xurekî, baştirkirina rêjeya başbûnê, û kêmkirina tevliheviyên emeliyatê û mirinê sûdmend e.
3. Nexweşiyên iltîhaba rûvî: Nexweşiya Crohn, kolîta ûlseratîf, tûberkuloza rûvî û nexweşên din di qonaxa nexweşiyê ya çalak de ne, an jî bi apseya zik, fîstula rûvî, astengiya rûvî û xwînrijandinê, û hwd. tevlihev in, xwarina parenteral rêbazek dermankirinê ya girîng e. Ew dikare nîşanan sivik bike, xwarinê baştir bike, rêça rûvî aram bike, û tamîrkirina mukoza rûvî hêsantir bike.
4. Nexweşên tumorê yên bi kêmasiya giran a xurekê: Ji bo nexweşên ku giraniya wan ≥ %10 (giraniya laşê normal) kêm bûye, divê 7 heta 10 roj berî emeliyatê, heta xwarina enteral an vegera xwarinê piştî emeliyatê, piştgiriya xwarina parenteral an enteral were peyda kirin.
5. Têkçûna organên girîng:
① Têkçûna kezebê: nexweşên bi sîroza kezebê ji ber kêmbûna xwarinê di hevsengiya xurekî ya neyînî de ne. Di dema perioperatîf a sîroza kezebê an tumora kezebê, ensefalopatiya kezebê, û 1 heta 2 hefte piştî veguheztina kezebê, divê piştgiriya xurekî ya parenteral ji wan re were dayîn.
② Têkçûna gurçikan: nexweşiya katabolîk a akût (enfeksiyon, trawma an têkçûna pir-organan) digel têkçûna gurçikan a akût, nexweşên diyalîzê yên têkçûna gurçikan a kronîk bi kêmasiya xurekê, û hewceyê piştgiriya xwarina parenteral in ji ber ku ew nikarin bixwin an xwarina enteral bistînin. Di dema diyalîzê de ji bo têkçûna gurçikan a kronîk, tevliheviya xwarina parenteral dikare di dema veguhastina xwîna damarî de were şandin.
③ Têkçûna dil û pişikê: pir caran bi kêmasiya proteîn-enerjiyê ya tevlihev re tê hev. Xwarina enteral rewşa klînîkî û fonksiyona gastrointestinal di nexweşiya pişikê ya astengker a kronîk (COPD) de baştir dike û dibe ku ji nexweşên bi têkçûna dil re sûdmend be (delîl kêm in). Rêjeya îdeal a glukozê û rûnê di nexweşên COPD de hîn nehatiye destnîşankirin, lê divê rêjeya rûn were zêdekirin, divê mîqdara giştî ya glukozê û rêjeya înfuzyonê were kontrol kirin, divê proteîn an asîdên amînî werin peyda kirin (bi kêmanî 1g/kg.d), û ji bo nexweşên bi nexweşiya pişikê ya krîtîk divê glutaminek têr were bikar anîn. Ew ji bo parastina endotelyuma alveolar û tevna lîmfoîd a bi rûvî ve girêdayî û kêmkirina tevliheviyên pişikê sûdmend e. ④Astengiya rûvî ya iltîhabî ya pêvekirî: piştgiriya xwarina parenteral a perîoperatîf ji bo 4 heta 6 hefteyan ji bo vegerandina fonksiyona rûvî û sivikkirina astengiyê sûdmend e.
Nerazîbûnên
1. Kesên ku fonksiyona gastrointestinal a wan normal e, li gorî xwarina enteral diguncin an jî di nav 5 rojan de fonksiyona gastrointestinal vedigerînin.
2. Nexweşên ku nayên dermankirin, bê hêviya jiyanê ne, dimirin an jî di komaya bêveger de ne.
3. Kesên ku pêdivî bi emeliyata acîl heye û nikarin berî emeliyatê piştgiriya xurekî bicîh bînin.
4. Pêdivî ye ku karê dil û damaran an jî nexweşiyên metabolîk ên giran werin kontrolkirin.
Rêya xwarinê
Hilbijartina rêya guncaw a xwarina parenteral bi faktorên wekî dîroka punksiyona damarî ya nexweş, anatomiya venûzan, rewşa koagulasyonê, dema texmînkirî ya xwarina parenteral, cîhê lênêrînê (li nexweşxaneyê ye an na), û cewherê nexweşiya bingehîn ve girêdayî ye. Ji bo nexweşên razayî, entubasyona venûza periferîk an venûza navendî ya demkurt bijartina herî gelemperî ye; ji bo nexweşên dermankirina demdirêj ên li cîhên ne-nexweşxaneyê, entubasyona venûza periferîk an venûza navendî, an qutiyên înfuzyonê yên binçerm bi gelemperî têne bikar anîn.
1. Rêya xwarina parenteral a damarî ya periferîk
Nîşane: ① Xwarina parenteral a demkurt (<2 hefte), zexta osmotîk a çareseriya xurekê ji 1200mOsm/LH2O kêmtir e; ② Katetera damara navendî dijberî ye an jî ne gengaz e; ③ Enfeksiyona kateterê an septisem.
Awantaj û dezavantaj: Ev rêbaz hêsan û bicîhanîna wê hêsan e, dikare ji tevliheviyên (mekanîkî, enfeksiyon) ên têkildarî kateterîzasyona damarên navendî dûr bisekine, û tespîtkirina zû ya flebîtîsê hêsan e. Dezavantaj ew e ku zexta osmotîk a înfuzyonê divê pir zêde nebe, û pêdivî bi punksiyona dubare heye, ku meyla flebîtîsê dike. Ji ber vê yekê, ew ji bo karanîna demdirêj ne guncaw e.
2. Xwarina parenteral bi rêya damara navendî
(1) Nîşane: xwarina parenteral ji 2 hefteyan zêdetir û zexta osmotîk a çareseriya xurekê ji 1200mOsm/LH2O bilindtir.
(2) Rêya kateterîzasyonê: bi rêya damara juguler a hundirîn, damara subklavî an damara periferîk a dawiya jorîn ber bi vena cava ya jorîn ve.
Awantaj û dezavantaj: Katetera damara subklavius bi hêsanî tê veguhastin û lênêrîna wê hêsan e, û tevliheviya sereke pneumotoraks e. Kateterîzasyon bi rêya damara juguler a hundurîn tevgera juguler û pêçanê sînordar kir, û di encamê de hinekî bêtir tevliheviyên hematoma herêmî, birîndarbûna arterî û enfeksiyona kateterê çêbûn. Kateterîzasyona damara periferîk-ber-navendî (PICC): Damara hêja ji damara serî firehtir û hêsantir tê danîn, ku dikare ji tevliheviyên cidî yên wekî pneumotoraks dûr bisekine, lê ew bûyerên tromboflebît û jihevketina entubasyonê û dijwarbûna operasyonê zêde dike. Rêyên xwarina parenteral ên ne guncaw damara juguler a derveyî û damara femoral in. Ya berê rêjeyek bilind a cîhê xelet heye, lê ya paşîn rêjeyek bilind a tevliheviyên enfeksiyonê heye.
3. Înfuzyon bi katetera binçerm a bi rêya katetera damarî ya navendî.
Sîstema xwarinê
1. Xwarina parenteral a sîstemên cûda (seriya pir-şûşeyî, hemî-di-yek û kîsên dîyafragmayê):
① Veguhestina rêzefîlmî ya pir-şûşeyî: Gelek şûşeyên çareseriya xurekê dikarin bi rêya lûleya înfuzyonê ya "sê-alî" an jî ya bi şiklê Y-yê werin tevlihevkirin û bi rêzefîlmî werin veguhestin. Her çend pêkanîna wê hêsan û sade be jî, gelek dezavantajên wê hene û divê neyê pêşniyarkirin.
②Çareseriya xurekê ya tevahî (TNA) an hemû-di-yek (AIl-di-yek): Teknolojiya tevlihevkirina aseptîk a çareseriya xurekê ya tevahî ew e ku hemû malzemeyên xwarina parenteral a rojane (glukoz, emulsiyona rûn, asîdên amînî, elektrolît, vîtamîn û hêmanên şopê) di kîsikê de werin tevlihevkirin û dûv re werin şandin. Ev rêbaz têketina xwarina parenteral hêsantir dike, û têketina hevdem a gelek xurdemeniyan ji bo anabolîzmê maqûltir e. Dawîkirin Ji ber ku plastîkîzatorê rûn-çareser ê kîsên polîvînîl klorîd (PVC) dikare bibe sedema hin reaksiyonên jehrî, polîvînîl asetat (EVA) wekî madeya xav a sereke ya kîsên xwarina parenteral niha tê bikar anîn. Ji bo ku aramiya her pêkhateyek di çareseriya TNA de were misoger kirin, divê amadekarî bi rêza diyarkirî were kirin (ji bo hûrguliyan li Beşa 5-an binêre).
③Kîsa dîyafragmê: Di salên dawî de, teknolojiyên nû û plastîkên materyal ên nû (polîetîlen/polîpropîlen polîmer) di hilberîna kîsên çareseriya xwarina parenteral a qedandî de hatine bikar anîn. Berhema çareseriya xurekê ya nû ya tevahî (kîsa du-odeyî, kîsa sê-odeyî) dikare 24 mehan di germahiya odeyê de were hilanîn, bi vî awayî pirsgirêka qirêjiya çareseriya xurekê ya ku li nexweşxaneyê tê amadekirin dûr dikeve. Ew dikare bi ewlehî û rehettir ji bo înfuzyona xwarina parenteral bi rêya damara navendî an damara periferîk di nexweşên bi hewcedariyên xurekê yên cûda de were bikar anîn. Dezavantaja wê ev e ku kesanekirina formulê nayê bidestxistin.
2. Pêkhatina çareseriya xwarina parenteral
Li gorî pêdiviyên xurekî û kapasîteya metabolîk a nexweş, pêkhateya amadekariyên xurekî formule bike.
3. Matrîksa taybet ji bo xwarina parenteral
Xwarina klînîkî ya nûjen tedbîrên nû bikar tîne da ku formulasyonên xwarinê bêtir baştir bike da ku toleransa nexweşan baştir bike. Ji bo ku hewcedariyên terapiya xwarinê werin bicîhanîn, substratên xwarinê yên taybetî ji bo nexweşên taybetî têne peyda kirin da ku fonksiyona parastina nexweş, fonksiyona astengiya rûvî baştir bikin, û kapasîteya antîoksîdan a laş baştir bikin. Amadekariyên xwarinê yên taybet ên nû ev in:
①Emûlsiyona rûn: di nav de emûlsiyona rûnê ya birêxistinkirî, emûlsiyona rûnê ya zincîra dirêj, emûlsiyona rûnê ya zincîra navîn, û emûlsiyona rûnê ya dewlemend bi asîdên rûn ên omega-3, û hwd.
②Amadekariyên asîda amînî: di nav de arjînîn, glûtamine dipeptide û taurîn.
Tabloya 4-2-1 Pêdiviyên enerjî û proteînê yên nexweşên neştergeriyê
Enerjî rewşa nexweş Kcal/(kg.d) proteîn g/(kg.d) NPC: N
Kêmbûna kêmasiya normal-navîn 20~250.6~1.0150:1
Stresa navîn 25~301.0~1.5120:1
Stresa metabolîk a bilind 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Şewitandin 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Rêjeya kaloriyên ne-proteîn N beramberî nîtrojenê
Piştgiriya xwarina parenteral ji bo nexweşiya kezebê ya kronîk û veguheztina kezebê
Enerjiya ne-proteîn Kcal/(kg.d) proteîn an asîda amînî g/(kg.d)
Sîroza kompenzkirî25~35 0.6~1.2
Sîroza bêkompensasyon 25~35 1.0
Ensefalopatiya kezebê 25~35 0.5~1.0 (rêjeya asîdên amînî yên zincîra şaxkirî zêde bike)
25~351.0~1.5 piştî veguheztina kezebê
Xalên ku hewceyê baldariyê ne: Bi gelemperî xwarina devkî an jî enteral tê tercîh kirin; heke neyê tehmûl kirin, xwarina parenteral tê bikar anîn: enerjî ji glukozê [2g/(kg.d)] û emulsiyona rûnê ya zincîra navîn-dirêj [1g/(kg.d)] pêk tê, rûn ji %35~50 ê kalorîyan pêk tê; çavkaniya nîtrojenê ji hêla asîdên amînî yên tevlihev ve tê peyda kirin, û ensefalopatiya kezebê rêjeya asîdên amînî yên zincîra şaxkirî zêde dike.
Piştgiriya xwarina parenteral ji bo nexweşiya katabolîk a akût a bi têkçûna gurçikê ya akût re tevlihev e
Enerjiya ne-proteîn Kcal/(kg.d) proteîn an asîda amînî g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (nexweşên rojane yên diyalîzê)
Xalên ku hewceyê baldariyê ne: Bi gelemperî xwarina devkî an jî enteral tê tercîhkirin; heke neyê tehmûlkirin, xwarina parenteral tê bikaranîn: enerjî ji glukozê [3~5g/(kg.d)] û emulsiyona rûnê [0.8~1.0g/(kg.d)] pêk tê; asîdên amînî yên ne-esasî (tîrozîn, arjînîn, sîsteîn, serîn) ên mirovên saxlem di vê demê de dibin asîdên amînî yên şertî yên bingehîn. Divê şekirê xwînê û trîglîserîd werin şopandin.
Tabloya 4-2-4 Mîqdara rojane ya pêşniyarkirî ya xwarina parenteral a tevahî
Enerjî 20~30Kcal/(kg.d) [Pêdivîya avê 1~1.5ml ji bo her 1Kcal/(kg.d)]
Glîkoz 2~4g/(kg.d) Rûn 1~1.5g/(kg.d)
Naveroka nîtrojenê 0.1~0.25g/(kg.d) Asîda amînî 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolît (pêdiviya rojane ya navînî ji bo xwarina parenteral a mezinan) Sodyûm 80~100mmol Potasyûm 60~150mmol Klor 80~100mmol Kalsiyûm 5~10mmol Magnezyûm 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Vîtamînên di rûn de çareser dibin: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vîtamînên di avê de çareser dibin: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Asîda Pantotenîk 15mg Nîasînamîd 40mg Asîda Folîk 400ugC 100mg
Elementên şopîner: sifir 0.3mg îyot 131ug çînko 3.2mg selenyum 30~60ug
Molîbdenum 19ug Manganez 0.2~0.3mg Krom 10~20ug Hesin 1.2mg
Dema weşandinê: Tebax-19-2022